最近，湖南省医保局通报，该省有39家县及县以上公立医疗机构已申报计划采购量但无采购记录，实际采购量为0。

实施国家集中带量采购，是近年来药品采购中一件重大事件，从2018年12月4+7带量采购试点25个中选品种价格公布，就颠覆了行业认知并引发行业巨震。

按照设想，实施带量采购的目的是实现药价明显降低，减轻患者药费负担。为了这一目的，政策要求，试点地区公立医疗机构要按照年度药品总用量的60%—70%的报送计划采购量并与生产企业签订带量购销合同确保带量采购，以量换价目标实现。

然而最近，湖南省医保局的一份通报，让业界傻了眼。截止6月30日，按25个中选药品统计，该省有39家县及县以上公立医疗机构已申报计划采购量但无采购记录。也就是说，这些医院的实际采购量为0。当前，第三批集采逐渐启动，如果仍然有这么多医疗机构“说话不算话”，报了采购计划而实际上不能落实，那又怎么实现带量采购的目标呢？

为了实现带量采购目标，国家出台了不少“激励”政策

20多年的药品集中招标采购实践探索并没有有效解决药价问题。这一重担就历史地落在了2018年3月刚刚成立的国家医疗保障局身上。

决策者分析认为，药价不合理的原因在于量价脱钩、竞争不足、采购分散和政策缺乏协同，于是更高层次的带量采购就提到了议事日程。

2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，明确了国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路。

次日，经中央全面深化改革委员会同意，国家组织药品集中采购试点，试点地区范围为北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个副省级城市，这就是4+7带量采购。

2018年12月4+7带量采购试点25个中选品种价格公布，平均降幅达到52%，最高降幅超过96%。

2019年1月，国务院办公厅印发了国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知（国办发〔2019〕2号）。试点方案为了确保带量采购目标实现，提出了一整套的“激励”政策，包括：

①带量采购，以量换价。在试点地区公立医疗机构报送的采购量基础上，按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%—70%估算采购总量，进行带量采购，量价挂钩、以量换价，形成药品集中采购价格。

②招采合一，保证使用。通过招标、议价、谈判等不同形式确定的集中采购品种，试点地区公立医疗机构应优先使用，确保1年内完成合同用量。

③确保质量，保障供应。严格执行质量入围标准和供应入围标准，有效防止不顾质量的唯低价中标，加强对中选药品生产、流通、使用的全链条质量监管。

④保证回款，降低交易成本。严查医疗机构不按时结算药款问题。医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构。

同时，还提出压实医疗机构责任，确保用量。鼓励使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，各有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。对不按规定采购、使用药品的医疗机构和医务人员，按照相关规定予以惩戒。

同年3月，国家医疗保障局又印发了国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见（医保发〔2019〕18号）就落实医保基金预付政策、做好医保支付标准与采购价的协同、完善医保支付方式，鼓励使用集中采购药品、建立医院集中采购考核机制进行再安排。

为什么还有 39家医院零采购？

尽管国家为了实现集中带量采购目标采取一系列积极的措施，但是实际上执行过程中仍然存在不少问题。

然而，这次湖南官方通报有 39家医院半年里零采购还是有点令人感到意外。但遗憾地是，截至目前到底是什么原因仍然尚未可知。

从媒体报道中提出“三大问题亟待解决”可以窥见一些端倪。

从媒体报道看，零采购的医院主要是业务量比较小的医疗机构，由于业务量小，一方面中标企业看不上，另一方面医院使用中标药品的积极性也不高，致使这些医疗机构未及时对接中选药品配送企业，中选药品也未及时纳入医院采购。

另一方面，这半年来受新冠肺炎疫情影响，很多医疗机构住院、门诊业务量下降明显，特别是业务量小的医疗机构几乎停业，影响了本来就很不起眼的中选药品采购使用。

还有一部分医疗机构由于使用中标品种在整个药品使用中占比非常小，加之因为用药习惯等原因依然存在临床替代品，更加挤压了中标药品临床使用。

由此可见，在更大范围及更多品种中推广带量采购可能存在很多意想不到的情况，确实需要政策制定者深思。而这些问题，也许并不是仅仅通过激励惩戒可以实现的。

药品采购要报年计划是否合理？

从事医院管理和做过临床医生的人应该都知道，临床用药受很多因素影响，理论上讲，临床用药最根本的原则是“合理”，所谓的“合理”就是安全、有效、经济、适宜，用一句老话就是“对症”。这里的对症就是要与病人的病情相适应。

从大概率看，用药量的多少是可以预测的，但实际上在临床医疗过程中，由于药品的更新换代，病人疾病谱的变化，突发疫情或重大公共卫生事件的出现，以及药品使用习惯、医学技术的更新等因素影响，药品使用量往往会发生比较大的变化，而这些变化往往难以预测，作为医疗机构药学服务与管理部门，其职责就是为临床服务、为病人服务，以满足病人临床治疗为宗旨，因此医疗机构药品采购不应该是“计划”出来的，而应该是根据医疗机构药事管理与药物治疗委员会以及医院临床医疗需要来进行的。

因此笔者认为，规定医院必须对下一年度临床用药做出计划并按照计划实施采购，这种做法的合理性还有待商榷。特别是有的地方还规定，必须完成计划的多少多少，否则就要遭受严厉的惩处。当然，现实也表明，不尊重市场规律的计划往往难以落实到位。