36种谈判药品落地 医保社会化治理探索实践第一步

中国医疗保险时间:2018-04-11 20:08:21
【导读】 去年7月开展的首次国家医保药品谈判,34家企业44个药品参加,最终36种疗效确切、临床必需、安全可靠但价格不菲的专利药或创新药纳入医保报销,是医保领域创新和加强社会治理的一次尝试性的具体操作,备受关注。对于患者来说,过去可望不可及的药品,现在用得起了。以治疗乳腺癌的曲妥珠单抗(赫赛汀)为例,以前一支440毫克的曲妥珠单抗平均售价为23590元,患者一个治疗周期至少需要注射14支,高达33万元的费用

去年7月开展的首次国家医保药品谈判,34家企业44个药品参加,最终36种疗效确切、临床必需、安全可靠但价格不菲的专利药或创新药纳入医保报销,是医保领域创新和加强社会治理的一次尝试性的具体操作,备受关注。 

对于患者来说,过去可望不可及的药品,现在用得起了。以治疗乳腺癌的曲妥珠单抗(赫赛汀)为例,以前一支440毫克的曲妥珠单抗平均售价为23590元,患者一个治疗周期至少需要注射14支,高达33万元的费用全部自理。谈判后纳入医保目录,确定的支付标准为每支7600元,一个治疗周期的费用由33万元降至10.64万元。医保再按一定比例进行报销,大大降低了患者个人负担。

国家谈判和地方实施是一个整体,谈判是上半场,落地实施是下半场,同样关键。

半年过去了,各地谈判药品的落地情况如何?在《中国医疗保险》杂志社主办的第12期青年药政论坛上,人社部社保中心的刘娟处长,对国家医保药品谈判地方实施情况作了较为全面的介绍。主要有以下几个方面:

一、政策积极推动谈判药品落地

人社部非常重视药品谈判结果的落地执行工作,通过下发系列政策文件、督导、调度等多种方式,积极推进36个谈判药品在地方的落地执行。

第一,人社部发〔2017〕54号文件,提出谈判药品同步纳入乙类管理,各省不得调出,不得对适用范围进行改动。同时要求地方加快推进目录调整,尽快发布实施。同时文件还提到要探索促进合理用药,鼓励定点零售药店为参保人员提供药品。

第二,在谈判期间,人社部和卫计委保持密切沟通,谈判结束后,联合下发《关于做好36种谈判药品集中采购的通知》,把谈判药品到医疗采购的环节打通。文件明确提出直接在省级采购平台上公开挂网,同时要求药品谈判企业确保药品质量安全和供应保障,加强对医疗机构诊疗、用药行为的监管。

第三,2017年11月份,人社部社保中心和医疗保险司联合下发了《关于加强36种国家医保谈判药品落实工作的函》,对地方的落实工作提出了“七明确”的要求:

一是明确谈判药品纳入国家药品目录乙类,各省不得调出。

二是明确谈判药品的执行时间,和国家的医保药品目录同步执行。

三是明确是谈判药品执行各级医保部门的责任。省级要对地市的执行提出具体要求,加强指导和调度;统筹地区要围绕36种谈判药品制定相应的管理规定和结算办法。

四是明确谈判药品要纳入协议管理,加强对定点医疗机构的考核、评估。

五是明确加强谈判药品费用监测,在保证药品可及性的同时,也关注基金的支撑风险。

六是明确定点药店为谈判药品提供保障的途径,尽可能保证药品的可获得性。

七是明确谈判药品超支费用合理补偿。2017年在总额控制范围之外给予医疗机构合理补偿,2018年医保额度将36种谈判药品作为重点考虑因素。同时,对于谈判药品涉及到的病种,在确定病种支付标准时给予充分的考虑。

人社部在全流程上领导和督促地方,通过完善政策,加强监督审核,加快调整完善信息系统等,来确保36种谈判药品的落地实施。

二、地方总体实施情况

谈判药品的落地,需要地方配套具体管理办法,将国家政策和地方办法有效对接。包括原大病谈判地区从大病谈判药品转化成目录内乙类药品,谈判涉及品种原有的慈善赠药模式如何妥善解决,谈判药品中既有普药又有肿瘤靶向药需要分类管理科学设计等等。此外,药店供应谈判药品的方式,对于大部分地区是全新的课题,需要地方进一步探索实践。

去年12月份,全国31个省份已全部落地执行。谈判药品全部纳入到乙类目录,由统筹基金支付,并严格执行谈判确定的适应症范围。对于支付比例,有14个省进行了统一设定,个人自付20-50%,有16个省放权到各个统筹地区自行确定。

从各省发文情况来看,2/3的省份鼓励药店作为医保谈判药品供应和报销的通道,部分省市在药品分类管理、药占比、医保总控等相关配套政策方面做出了有效的探索。此外各地都非常重视合理用药的问题,采取有效措施鼓励谈判药品在医院的合理使用。同时对医保额度超医保总量的给予一定的倾斜和考虑。从全国层面来看,地方医保谈判执行有以下六个特点:

第一,规范了谈判药品的使用和管理,加强了监管。部分省市在推行“五定”及“三定”管理办法,定医院、定科室(定医生)、定患者、定治疗方案(或定药量)和定药店。

第二,谈判药品直接挂网采购。人社部和卫计委联合发文以后,直接挂网采购已没有任何障碍。

第三,谈判药品纳入门诊特殊疾病用药管理,对部分临床疗效好、费用高的药品建立特殊药品管理办法,在药品使用、支付比例、购药途径等方面进行规范和管理。

第四,谈判药品在考核指标和总额控制上给予一定的政策倾斜。

第五,发挥了定点零售药店的作用,部分省市明确鼓励定点零售药店做好慢性病用药的供应保障,发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。

第六,部分省市已将定点医药机构执行、使用谈判药品情况纳入协议管理和考核范围,对用量大、费用高的药品建立了日常监测机制,做好费用分析。

三、问题及解决思路

谈判药品在落实过程中也暴露了一些问题。

1.虽然在省级层面已经全部落实,但个别统筹地区由于信息系统等方面的问题,落地相对缓慢。下一步,管理部门将继续跟踪督导各地的执行情况,了解地方执行中存在的问题,协助地方加以解决,同时从国家层面有意加强监测,跟踪效果。

2.医院执行方面,谈判药品进医保的通道已经打开,但有的地方并没有完全打开进医院的通道。一些医院因为担心药占比或医保总额度超标,而停止谈判药的引入。

鉴于医院进药流程的复杂性, 36种谈判药要想更顺利的走进医院,还需要后续政策、舆论的跟进,促使这些医院在药品使用方面做出合理的调整。有专家认为,医院担心药占比和医保额度超标,其实大可不必。因为谈判药引入后,原来的一些治疗药物也就不需要使用了,手术费和放化疗费用也就少了,并没有带来过大的资金压力。云南的玉溪人民医院就是通过腾笼换鸟,停用了几十种辅助用药,将疗效更确切的36种谈判药全部落地,促进了医院合理用药,提升了医疗服务水平。

3.在药店供应方面,先进的省份做了一些探索,但大部分地方对这一块的管理经验相对不足。为此,地方需要不断探索,借鉴先行实践地区的经验,制定政策措施,加紧落地。

四、结语

本次国家医保药品谈判更多的是一种尝试,迈出了医保社会化治理探索实践的第一步,未来国家医保动态调整机制的建立完善值得期待。我们相信,在党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想的指导下,在未来国家医疗保障局的领导下,一定会有更多更好的药品惠及中国的患者,让我们中国的老百姓也能够共享祖国改革开放经济发展的成果。


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