你知道，带量采购是如何砍价的吗？

1.砍价并非一味求快

近日，26家药企与18家省属公立医院采购联合体在合肥签订谈判成功药品确认书。

29个头孢菌素类药品和6个抗肿瘤药成功进入省属公立医院部分常用药品及第二批抗癌药带量采购清单。这次签约的谈判成功药品以未过评药品为主，针对头孢菌素、抗肿瘤两大类35个药品，平均降幅35.16%，单品最高降幅达63.91%。

众所周知，安徽带量采购谈判包括两个专项：一是头孢类药品专项，缓解医疗资源浪费中的药价虚高和处方滥用现象；一是抗肿瘤药专项，继续推进“17+13+X”抗癌药降价惠民政策。通过医保、医疗、医药联动，打破未过评常用药、必用药价格居高不下的堤坝，继续在医改省份领先。

比较国家带量采购与地方带量采购试点的平均降价幅度，由国家层面组织的战略购买杀价效果当然更好。比较安徽、湖南、河北、武汉等轮次的地方带量采购结果，安徽本轮采购谈判的平均降幅为35.16%，单品最高降幅63.91%，虽然不算突出，但降幅是由具体市场决定的。

一是品种过一致性不够，且临床用药客观刚需，只能通过直接谈判的方式探索带量采购；

二是省属公立医院或市级带量采购的约定量有限，药企参与交易主要为抢占先机示范；

三是一个地区的带量采购谈判经验和成果会传导影响其他地方，药企有价格保护压力，保留一定空间。

这也能解释国家带量采购与地方带量采购合作实施，甚至偶有品种“撞车”的合理性。国家带量采购轮次相对较慢，不仅是因为过一致性品种的药企数量不够，不仅是局限于化药降价目标，其实是通过合理、互补的地方带量采购丰富局地探索，进而在地方多轮尝试中探底。

不将国家约定量和盘托出，是因为所有已达到效率都可能在交易行为固化后减弱甚至随进一步竞争发展而落伍。通过地方带量采购在专项、原则、策略上的丰富竞争，药品集中采购机制一方面走向全国，变被动接受为主动参与；一方面使政策干预呈现更活跃的市场化特征。

此前湖南省抗菌药物专项集采中标结果中头孢类也占到67个，多个注射剂中标价低于1元，越来越多大品种市场将急剧缩水。武汉除胰岛素以外的40个谈判品种，与国家最低价相比平均降幅31%，最高降幅93%。河北对高血压、糖尿病用药带量采购，实现了二甲双胍95.19%的降幅，每片价格4.3分钱，且均包括未过评药。

通过一地又一地、一轮又一轮地方带量采购，涉及品种和采购效果不断沿新医改方向深入，好像又一次“农村包围城市”的战略和战斗演绎，只不过此“农村”在安徽带量采购谈判中是由18家省属公立医院的采购联合体。药企在与地方带量采购博弈中，不断做出市场决策。

通常来说，在前一次地方带量采购和后一次地方或国家带量采购中，几乎没可能出现成交药价回升。带量采购行为就是实在的、渐渐成为主体模式的市场交易行为，带量采购、GPO相近、相似直至本质相同。广大的地方带量采购使行政造成垄断的可能性下降，这有很大意义。

无论在国家带量采购还是较大约定量的地方带量采购中，均有一种副作用，对带量采购方和产业市场不利。那就是“大鱼吃小鱼”现象，只有产能够大、效率够高的巨无霸药企、专长药企适合中标中选。而中小药企、一些专长药企被迫停止交易，甚至加重带金销售，很困难。

对此，我们要认识到：新医改中带量采购的可持续，在于有产业端、供应端、市场端的合理、多样性生态竞争和发展。出于保护产业可持续的目的，我们应考虑就带量采购剩余的至少30%用药量，专门给予未中标中选企业跟标机会，使产业矛盾暴露得更直接，避免不合理。

2.促进临床用药逐步改善

根据米内网中国公立医院数据，全身用抗细菌药2018年销售规模1589亿元，头孢类产品2018年销售规模近800亿元。头孢类Top20产品有17个为注射剂，8个注射剂在新医保目录有使用限制。2018年中国公立医院终端化学药抗肿瘤药规模接近800亿元，9个小类中过百亿的有抗代谢药、蛋白激酶抑制剂、植物生物碱和单抗，单抗销售额从2013年44.5亿元飙涨至2018年120.9亿元。

受新冠肺炎疫情启发，社会公众的大健康意识有明显增强，我们也对医药治疗和公共卫生权重失衡有了集中反思。当前，各种带量采购模式相当于“照猫画虎”，从临床用药量、药品成熟性等方面找适合纳入每批带量采购的品种。通过带量采购，原来的“大猫”变“小老虎”。

上面提到每轮地方带量采购都存在挤水分却挤不干的主客观局限，例如一些地方按原成交价续期，就存在这种市场质疑。已纳入带量采购的品种和药品随体系外部竞争的变化，可能客观变弱了、差了，但在体系内部却固守强势，这不合理，所以要兼照顾临床用药逐步改善。

结合安徽带量采购谈判结果，举两个例子：

一是抗菌产品的口服剂型比注射剂用药限制少，利于减少临床用药不良反应，但长期执行不加强处方约束，不利于推进合理医疗和保障患者健康；

二是肿瘤药小类中销售额靠前的，若并非最佳性价比选择，需要改善治疗方案。

慢病用药管理，更需要通过带量采购模式逐步完成临床治疗用药替代，使综合效率好的药品脱颖而出，体现医药产业的技术竞争性和采购体系的工具服务性。总结一下，带量采购将搅动形成一个仅有一定界限的动态环境，一边发挥集采对市场的影响，一边削弱集采的副作用。

3.中小药企和良心药品，需占一席之地

在带量采购中标中选基于符合其他条件下的价格竞争，常参加地方集采却屡屡落选的中小药企和良心药品需要开阔的、合理匹配的、有限的市场空间。而联盟市场因为超越单独一地，可以相当大。受带量采购工具波及的企业及时提出诉求，可对带量采购“名人堂”产生影响。

对于那些按目前逻辑做带量采购还遥遥无期、排位靠后的品种，及早倡议并参加专项带量采购，是一种市场自发的意愿和诉求。类比药监审评有十分多样的申请渠道，药品采购也可能开辟类似的工作阵线。必要性是：使带量采购在市场比价、比量关系中积极发现欠改革面。

无论有没有带量采购谈判，基于市场供需侧的药物经济学分析需要常做、多做，也可以适时做出简化、粗化、普化的因果程式，方便广泛应用。药企出于维护合理权益提出诉求和建议，将有权利、有渠道反映药价恶意倾轧等行为，相关分析也将帮助价格关系部门做药品比价。