巨额“骗保”案频现 医院如何应对医保重拳时代?

看医界时间:2022-05-24 14:28:39
【导读】 从震惊全国的太和骗保案,到北京一骨科医院骗保被罚上亿元,再到不久前某知名大三甲医院通报巨额罚款刷爆医疗圈。骗保数额、罚款金额也在一次次刷新底线和上限……  那么,骗保大案频发的背后究竟有何博弈?医院和医保又该如何和谐相处?医保改革对于医院究竟意味着什么?由“骗保”而衍生的一系列问题亟待得到解答。为此,近日,《看医界》邀请知名医改专家徐毓才、曝光太和骗保案的调查记者老韩,共同做客直播间,展开了一场关

从震惊全国的太和骗保案,到北京一骨科医院骗保被罚上亿元,再到不久前某知名大三甲医院通报巨额罚款刷爆医疗圈。骗保数额、罚款金额也在一次次刷新底线和上限……

 

  那么,骗保大案频发的背后究竟有何博弈?医院和医保又该如何和谐相处?医保改革对于医院究竟意味着什么?由“骗保”而衍生的一系列问题亟待得到解答。为此,近日,《看医界》邀请知名医改专家徐毓才、曝光太和骗保案的调查记者老韩,共同做客直播间,展开了一场关于“骗保”的跨界对话!

 

  以下为根据对话内容整理,因行文需要,略有改动。

 

  从“太和骗保案”透视其标杆性意义

 

  谈及骗保大案要案,相信不少人脑海里会闪现“太和骗保案”的身影。2020年12月,新京报一篇关于《安徽太和多家医院疑骗保:没病变“脑梗”,有人一年免费住院9次》的报道,几乎震惊全国医疗界。

 

  看医界:作为这起特大骗保案的调查记者,您是出于怎样的考虑要做在这个选题?

 

  老韩:其实,我们一般什么选题都会做的,不过这种医保选题还是第一次。当时有人找到我们报社爆料,后来我们领导把在这个线索给了我,让我去联系。交谈中,爆料人曾提到,在太和当地,有的开着救护车,也可能是普通的面包车,到农村去整车地拉人,不管有没有病,经常把一个村子的人都拉的差不多了。从多年记者的角度,我一听就觉得这个现象很不正常,属于有点猖獗了,于是下决心要做一个调查。

 

  看医界:在此之前,您对骗保问题了解吗?调查过程中,他们骗保是有所收敛还是明目张胆的?

 

  老韩:在这之前,我对医保,包括骗保,都是知之甚少的。调查中,我发现医生相对还是比较谨慎的,但是对于普通老百姓来说,感觉已经是街知巷闻的事了。骗保的严重程度其实也跟当地医院将科室对外承包出去有关,那些承包科室的人,骗保是比较猖獗的,医院其它科室反而骗的比较少。说白了,有点类似一个产业链。

 

  看医界:请教一下徐毓才老师,作为行业专家,您长期关注医保改革动向,就您个人观察,医院为什么要骗保?

 

  徐毓才:近年来,医疗市场总体上发展较快,不论是民营还是公立,发展扩张的势头都比较猛,但是医疗服务价格相对比较落后,所提供的医疗服务不能得到有效的补偿。而究其根本,还是多数医疗机构低估了打击骗保问题的严重性。

 

  自2018年国家医保局成立以来,打击骗保方面,每年都有个主题,从聚焦的关键内容看,针对不同的主体,都有具体的打击重点和标准,且越来越精准。2020年以来,对于“三假”(假病人、假病情、假票据)痼疾,医保部门更是坚持严打态度。

 

  过去一些公立医院院长所认为的,医院、医保,都是国家的,拿医保的钱,又没进自己口袋,不过是左手倒右手,跟犯罪扯不上关系,其实这个观点本身就存在问题,因为医保的钱也不能乱花,另外,这还侵占了病人的那部分自费费用,加重了患者的负担。因而,凡是无中生有的肯定是骗保,而骗保也将会受到刑事处分,作为医院管理者,认识不到这一点是不行的。

 

  看医界:目前,国家打击骗保力度持续加大,在您看来,在当时打击骗保的大环境下,发生的太和骗保案是否具有标杆性的意义?

 

  徐毓才:国家医保局成立后,便着力打击骗保,在当时,不论是政策环境,还是骗保的势头都得到了一定的有效控制,就在这个当头,出了安徽太和骗保案,全国不免感到震惊。其标杆意义在于,过去经常提及的骗保,主要发生在民营或基层医疗机构,但是此案还涉及到一些公立医疗机构,这就引起了全社会对骗保的普遍性、隐匿性及广泛性的高度关注。

 

  “骗保”不可为,如何避免?

 

  看医界:都知道“骗保”不对,但是如何避免这一行为的发生呢?

 

  徐毓才:从既往医保通报的典型案件来看,目前有两类,一类是骗保,相当于刑法中的诈骗罪,要追究其刑事责任,处罚相对严厉;一类是由使用医保基金的行为不够规范导致的,如不合理检查、不合理用药。两者性质截然不同,一个是骗,一个是不规范。

 

  相较于小医院,同级医院骗保,大型公立三甲医院往往能够起到比较大的震慑作用,或许未来很长一段时间,大医院将作为国家飞行检查的重点。就通报结果而言,不论公立民营、医院大小,只要违规骗保都会一视同仁,严肃处理,这反映出我国打击骗保的力度将进一步走深走实,坚持零容忍。

 

  不论是医保还是商保,所有保险基金都有严格的管理渠道,都不能去骗,骗谁的钱都是诈骗,都要承担刑事责任。今后医疗机构使用保险基金,都应按照协议严格履职尽责,规范行为。

 

  为避免意外“掉坑”,医疗机构还需要认真学习医保用药目录,不仅要学还要弄通搞懂,搞清楚哪些能用,哪些不能用,这是非常重要的。归根到底,医疗机构要服从医保政策,不能对着干,同时要和医保积极沟通协商,共同推进有关政策的不断完善。

 

  当然,不想骗、不敢骗、不能骗的真正实现,还要从法律、制度、政策等各个方面不断地去改善和完善。自去年5月开始实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》就从法律层面为“不能骗”提供了依据,而要解决不想骗的问题,则离不开政策、法律、医保支付改革等的进一步完善。而现在国家医保系统标准化和系统化建设,就在通过智慧化的管理系统,不断织密医保基金的监管网。

 

  打击骗保也并非想象中那般容易,涉及问题多且复杂,是没办法一步到位的,这意味着打击骗保的行动很可能还要继续搞、年年搞、长期搞。

 

  此外,关于打击骗保,不少人反映医保基金不够用,实际上,二者并没有直接关系。因为打击骗保,打击的是非法行为,是把不合规、不合法的漏洞堵住,而医保基金不够用的问题,关键是解决浪费的问题,医保支付方式的改革是根本办法。

 

  医改浪潮之下,医疗机构将走向何方?

 

  看医界:近年来,医疗领域的改革力度比较大,除了集采外,有人认为医保也是医改的一个重要方向,您如何看待未来中国未来医改或医疗的发展?医疗机构又该如何应对?

 

  徐毓才:这个涉及到方方面面,经过十几年医改,我国基本上形成了“腾空间、调结构、保衔接”的思路。2021年,国家出台了两个文件,其中《深化医疗服务价格改革试点方案》就是朝这个方向走,另一个《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》,则旨在通过调整价格让医务人员的合理薪酬涨上去,这是最关键的。

 

  这两项一旦实施,再加上医保支付方式改革的落地,三者结合才是有效推动中国医改走深走实、可持续的途径,我们不能将其割裂开来,谋篇布局现已基本形成,关键是抓好落实工作。

 

  医保支付方式的改革可以说是未来中国医改中最核心的一部分,不论公立还是民营,对医疗机构传统运行方式,都将是一个彻底的颠覆,这也意味着过去运营的部分思路和方式,现在基本上都不适用了。

 

  作为医疗机构,则要积极地参与改革,在保证医疗安全的前提下,用最少的药,做少的检查,让患者得到治疗,取得比较满意的疗效,才是硬道理。

 

  然而,目前要判断中国医疗走向何方,还比较复杂。其一,公立医疗机构的规模可能还要增加,医疗机构上等达标将成为一个大趋势。从政策指向上看,县一级的三级医院可能会越来越多,且功能将更加完善。

 

  其二,民营医疗机构的生存环境将越来越艰难,虽然也有突破路径,像精神康复、医养结合板块,尤其是康复市场的规模比较大,但问题是配套的政策还不够到位,如医保、长护险,这些在我国还没有形成一整套的东西,在加上市场空间的挤压,打击骗保的专项巡查,稍有不慎,部分民营医院就可能轰然倒塌。此外,疫情之后,不少大型民营医院收编国有,这一现象也很值得关注。

 

  其三,基层医疗机构的情况也不容乐观。随着人口老龄化、人口向大城市或发达地区的不断流动,人口的流失是必然趋势,在此背景下,基层医疗机构如何保证仍然留守在农村那些人的健康、照护问题,是个非常严重且需重视的问题。

 

  总体上,各类各级医疗机构都有自己的发展道路,关键在于谁能够走得好、走得稳、走得更长远,特别是不能出现类似骗保的塌方式事件。


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