特约撰稿：阿托品
2019年4月，《西安市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作领导小组办公室关于落实国家4+7试点工作监测任务的紧急通知》发布了《中选药品同类可替代品种参考范围》，同适应症同机制类药品的替代品种将会被纳入监测，这意味着，同适应症下医生处方可能会优先选择“4+7”的产品，并且若“4+7”推行顺利那么“4+7”中选产品的价格可能会成为该适应症该机制产品的医保支付标准。
从《中选药品同类可替代品种参考范围》将替代品种分为三种，分别是“完全可替代品种”，“基本可替代”（临床大多数情况下可以替代）和“在一些特定条件下可替代”三类。培美曲塞注射剂和右美托咪定注射剂完全没有可替代的产品以外，其余产品都有可替代的产品。
值得注意的是表格中血管紧张素II受体拮抗剂厄贝沙坦基本可替代为“福辛普利、卡托普利、赖诺普利、培哚普利”，笔者认为是笔误，正确的应该与同机制的氯沙坦的替代产品一致，因此本文分析更改为与氯沙坦的替代产品一致。
从产品所在适应症的市场规模来看，预计“4+7”产品主要牵连五大类别疾病药品。
一、抗高血压药物
“4+7”产品分类及替代产品
1）血管紧张素II受体拮抗剂：厄贝沙坦口服常释剂型、氯沙坦口服常释剂型
基本可替代：坎地沙坦、坎地沙坦酯、替米沙坦、缬沙坦
在一些特定条件下可替代：氯沙坦钾氢氯噻嗪、替米沙坦氨氯地平、替米沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平片(Ⅱ)、缬沙坦氨氯地平片(I)、缬沙坦氢氯噻嗪
2）血管紧张素转换酶及肾素抑制剂：赖诺普利口服常释剂型、福辛普利口服常释剂型、依那普利口服常释剂型、卡托普利口服常释剂型（未中标）
基本可替代：培哚普利
在一些特定条件下可替代：暂无
3）钙拮抗药：氨氯地平口服常释剂型
基本可替代：非洛地平、硝苯地平（缓释制剂）
在一些特定条件下可替代：氨氯地平阿托伐他汀钙片、氨氯地平贝那普利、贝尼地平、乐卡地平、门冬氨酸氨氯地平、尼卡地平、尼群地平、西尼地平、硝苯地平、缬沙坦氨氯地平
4）固定剂量复方制剂：厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型
基本可替代：奥美沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪
在一些特定条件下可替代：阿利沙坦酯、奥美沙坦酯、厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦、依普沙坦
替代产品通过一致性评价的产品：奥美沙坦酯片、缬沙坦片
预计销售额受影响的产品（由高到低）：
1）辉瑞-氨氯地平
2）拜耳-硝苯地平
3）诺华-缬沙坦
4）诺华-缬沙坦氨氯地平
5）赛诺菲-厄贝沙坦
6）默沙东-氯沙坦
7）施维雅-培哚普利
8）阿斯利康-非洛地平
9）赛诺菲-厄贝沙坦氢氯噻嗪
10）勃林格殷格翰-替米沙坦
医保参考价格：
福辛普利口服常释剂型-10mg，0.84元。
依那普利口服常释剂型-10mg，0.56元。
赖诺普利口服常释剂型-10mg，0.23元。
卡托普利口服常释剂型-25mg（未中标）
氯沙坦口服常释剂型-50mg，1.05元。
厄贝沙坦口服常释剂型-150mg，0.34元。
厄贝沙坦口服常释剂型-75mg，0.20元。
氨氯地平口服常释剂型-5mg，0.15元。
厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型-150mg+12.5mg，1.09元。
评价：利好一些没有在替代药品名单的产品，如左氨氯地平、尼莫地平和贝那普利，未中标的产品卡托普利。从机制来看，抗高血压的主流机制产品基本上都进入了“4+7”的名单。抗高血压的患者即使三联疗法一年也不超过2000元，患者负担大大降低。
二、抗血脂类药物
“4+7”产品：阿托伐他汀口服常释剂型、瑞舒伐他汀口服常释剂型
基本可替代：匹伐他汀
在一些特定条件下可替代：氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、依折麦布、血脂康（中成药）
替代产品通过一致性评价的产品：无
预计销售额受影响的产品（由高到低）：
1）辉瑞-阿托伐他汀
2）阿斯利康-瑞舒伐他汀
3）鲁南贝特-瑞舒伐他汀
4）华润-匹伐他汀
5）天方药业-阿托伐他汀
6）第一三共-普伐他汀
7）北京诺华-氟伐他汀
8）正大天晴-瑞舒伐他汀
9）先灵葆雅-依折麦布
10）默沙东-辛伐他汀
备注：暂未列入中药产品血脂康
医保参考价格：
阿托伐他汀口服常释剂型-20mg，0.94元；
瑞舒伐他汀口服常释剂型-10mg，0.78元。
评价：抗血脂类药品预计即将要进入低价治疗。过往的销售额主要都集中在阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两个化合物，无论是过期原研药还是仿制药都占据前列。其它化合物则主要还是原研药销售较好，其它化合物通过一致性评价的产品基本没有，原研药降价压力不大。但如果同一适应症同一机理用药未来考虑的是”4+7“医保价格作为参考，那么原研药降价压力会较大。
三、抗乙肝药物
“4+7”产品：恩替卡韦口服常释剂型、替诺福韦二吡呋酯口服常释剂型
基本可替代：拉米夫定，依非韦伦
在一些特定条件下可替代：阿德福韦酯，洛匹那韦利托那韦、奈韦拉平司他拉米双夫定片、齐多拉米双夫定片
替代产品通过一致性评价的产品：拉米夫定片、依非韦伦片
预计销售额受影响的产品（由高到低）：
1）施贵宝-恩替卡韦
2）葛兰素史克-替诺福韦
3）葛兰素史克-拉米夫定
4）江西青峰-恩替卡韦
5）苏州东瑞-恩替卡韦
评价：利好没有在目录上的例如替比夫定，新上市的富马酸丙酚替诺福韦片。预计“4+7”第二轮目录很有可能会加入拉米夫定片和依非韦伦片。
四、抗肿瘤药物
1）EGFR：吉非替尼口服常释剂型
基本可替代：阿法替尼、奥希替尼、厄洛替尼、盐酸埃克替尼
在一些特定条件下可替代：暂无
替代产品通过一致性评价的产品：暂无
预计销售额受影响的产品（由高到低）：
1）浙江贝达-埃克替尼
2）罗氏-厄洛替尼
2）Bcr-Abl：伊马替尼口服常释剂型
基本可替代：暂无
在一些特定条件下可替代：达沙替尼、尼洛替尼
替代产品通过一致性评价的产品：暂无
预计销售额受影响的产品（由高到低）：
1）诺华-伊马替尼
2）正大天晴-达沙替尼
医保参考价格：
吉非替尼口服常释剂型-250mg：54.70元
伊马替尼口服常释剂型-100mg：10.39元
评价：治疗慢性粒细胞性白血病已经进入白菜价了，研制相关产品的替尼新药如果疗效不能比伊马替尼更优效基本可以唱一曲凉凉了。
非小细胞肺癌也进入低价格期，酪氨酸激酶抑制剂是有耐药机制的，近年来的医保谈判下，二线用药，三线用药的价格也非常明显。2018年正大天晴的安罗替尼进入医保后市场据闻超过6个亿，非小细胞肺癌的市场潜力还是有机会的。
五、抗凝血药
“4+7”产品：氯吡格雷
基本可替代：暂无
在一些特定条件下可替代：阿司匹林、噻氯匹定、替格瑞洛、西洛他唑
替代产品通过一致性评价的产品：替格瑞洛片
预计销售额受影响的产品（由高到低）
1）赛诺菲-氯吡格雷
2）拜耳-阿司匹林
3）阿斯利康-替格瑞洛
医保参考价格：
氯吡格雷口服常释剂型-75mg，3.18元。
评价：阿司匹林暂无厂家通过一致性评价，亦暂无厂家申报一线用药。过往由于氯吡格雷的价格比较高，所以治疗指南首先推荐阿司匹林，现在氯吡格雷的价格降下来了，但是相对于阿司匹林过期原研药的价格还是偏高，既然如此，为何不是推荐更加便宜的过期原研药阿司匹林而是监控呢？
随着中药注射剂和辅助用药的限制使用，抗血小板用药在神经内科的用量也会有所上升，此类药物销售量将整体保持上升。
小结
慢性病高血压、高血脂的药品都进入低价年代，但是降血糖药在第一批“4+7”目录中暂时没有收录，预计第二批会有相关产品进入。
“4+7”虽然引起了不少产品的降价，但是价格并不是医生处方的唯一指标，对症用药或者遵循指南顺序用药都是医生职责范围可做的选择，单一味地从价格或行政因素推动医生用药，对于患者而言并不是最优和最经济的治疗方案。
